Rischi da co-payment

Il co-payment rappresenta uno dei più diffusi strumenti di regolazione applicata ai farmaci, su cui spesso i Legislatori, anche quello italiano, si sono indirizzati per il controllo della spesa. A partire dalla Legge Finanziaria del 2001 è stato uno strumento più volte evocato come leva che le Regioni devono utilizzare per mantenere l'equilibrio dei conti sanitari regionali. Ma esistono dei vantaggi nell'utilizzo di tale misura? E con che ricadute sul consumo di farmaci, anche generici. Un dato, per esempio, emerso negli Stati Uniti è che la percentuale di ricette inevase da parte dei pazienti sia salita dal 5,15% del 2006 al 6,8% nel 2008, un aumento in percentuale del 34%. Una percentuale di abbandono che aumenta in modo esponenziale a seconda della quota di co-payment a carico dei pazienti. Si passa dal 4% di abbandono per farmaci che prevedono un co-payment fino a 10 dollari, per arrivare a oltre il 20% quando la quota a carico dei pazienti è di almeno 100 dollari. Non mancano poi gli articoli in letteratura che si occupano della questione, con risultati significativi.
Uno studio pubblicato da Medical Care (Medical Care 2005;43:951-959) ha cercato di verificare se per pazienti con una malattia cronica, l'aumentato ricorso a un meccanismo come quello del co-payment possa portare a conseguenze non previste, tra cui il ridotto ricorso a farmaci essenziali per il controllo della malattia. Lo studio faceva specificatamente riferimento al consumo di ipoglicemizzanti orali, per concludere che un aumentato e cospicuo ricorso al co-payment è associato a una riduzione nel consumo di questi farmaci. Se invece gli aumenti nell'importo a carico del paziente sono più contenuti, le ricadute sul consumo dei farmaci sono modeste, almeno nel semestre successivo alle modifiche. Sulla stessa lunghezza d'onda, uno studio di JAMA (Jama 2004;291:2344-2350) ha passato in rassegna le singole categorie farmacologiche e la loro relazione con il ricorso al co-payment. Per farmaci come gli antistaminici e i FANS, che sono assunti in modo intermittente per controllare i sintomi, esiste una forte sensibilità alle variazioni nel co-payment. Meno significativa ma sempre rilevante è la risposta dei pazienti a una variazione del co-payment per i farmaci per il trattamento di patologie croniche, come gli antiipertensivi, gli antidepressivi, gli ipolipidemici, gli antiulcera. Un dato da considerare, concludono gli autori, se si volesse ricorrere sempre di più al co-payment, per le ricadute sulla salute, in particolare dei pazienti diabetici, che hanno registrato il dato di abbandono della terapia più rilevante. Uno studio, pubblicato su Journal of General Internal Medicine (J Gen Intern Med 2004;19:638-645), ha preso in esame le ricadute dei meccanismi di compartecipazione sul prezzo sul consumo di statine nella prevenzione primaria e secondaria. E anche in questo caso quanto più rilevante è il co-payment tanto maggiori sono la non-adesione e la discontinuità nella terapia con le statine. Un effetto atteso e non desiderato, osservano gli autori, che evidenzia come i meccanismi per contenere la spesa farmaceutica possano andare a detrimento degli outcome del paziente. Se l'adesione universale è un obiettivo desiderabile, concludono gli autori, bisognerebbe concentrare gli sforzi per aumentarla in questi pazienti ad alto rischio.
Un ultimo studio del New England Journal of Medicine (N Engl J Med 2003;349:2224-2232) è entrato più nel dettaglio di come siano cambiati, per una determinata classe di farmaci (ACE-inibitori, statine e inibitori della pompa protonica), i consumi e la spesa una volta adottati prontuari a tre fasce, che incentivano a scegliere i farmaci meno costosi per il piano assicurativo, richiedendo un ticket più basso per i generici, più elevato per i farmaci di marca preferiti dal piano assicurativo e ancora più elevato per quelli di marca meno convenienti per il piano assicurativo. Le ricadute maggiori, con la sospensione del consumo dei farmaci, avvengono in particolare per quest'ultima fascia. Le conclusioni degli autori vanno sempre nella stessa direzione, laddove considerano gli effetti potenzialmente dannosi di un cambiamento dei livelli di compartecipazione, in termini sia clinici sia di possibile incremento dei costi assistenziali complessivi dei pazienti.